БЕСПЛОДИЕ МУЖСКОЕ

БЕСПЛОДИЕ МУЖСКОЕ - характеризуется неспособностью зрелого мужского организма к оплодотворению. Согласно статистическим данным, на долю мужского фактора в структуре бесплодного брака приходится от 30% до 60%. Различают абсолютное бесплодие (невозможность оплодотворения; встречается при аплазии яичек, азооспермии, акиноспермии, аспермии, некроспермии) и относительное (зачатие возможно после устранения основной причины заболевания). Мужская стерильность обусловлена патологией половых органов различного генеза и нарушением проходимости семявыносящих путей. Мужское бесплодие может быть результатом недоразвития яичек, а также отсутствия их в мошонке, когда они находятся в брюшной полости или паховом канале ( крипторхизм) - что всегда ведёт к атрофическим процессам в яичках и к нарушению сперматогенеза.

Недоразвитие одного яичка функционально не проявляется, при двустороннем недоразвитии либо отсутствии (анархизм) наблюдается изменение, свойственное евнухоидизму.

Причиной мужского бесплодия может быть первичный врождённый или приобретённый гипогонадизм, к которому нередко приводят различные неблагоприятные внешние факторы, отрицательно влияющие на сперматогенез: инфекционно - воспалительные заболевания, хроническая интоксикация (алкоголь, никотин, лекарственные вещества); недостаточное питание, особенно при полном или частичном голодании; ионизирующее излучение, работа в условиях высоких температур, воспаление и травмы яичек и др. Возникновение вторичного поражения яичек (вторичный гипогонадизм) зависит от нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе. Недостаточное образование гонадотропных гормонов в период полового созревания вызывает явление евнухоидизма, а позднее приводит к нарушению сперматогенеза. Причиной мужского бесплодия может быть асперматизм, если имеется органическое или функциональное поражение центральной или периферической нервной системы. Наиболее частой причиной мужского бесплодия являются воспалительные заболевания предстательной железы и яичек, при которых возникают олигозооспермия, Астенозооспермия, тератозооспермия.

Лечение мужского бесплодия направлено на восстановление сперматогенеза, проходимости семявыносящих путей, коррекцию нарушений полового акта. Применяют противовоспалительные и гормональные средства, общеукрепляющую терапию. При непроходимости семявыносящих путей и варикоцеле показано оперативное вмешательство. Профилактика бесплодия заключается в своевременном выявлении и лечении пороков развития половой системы, а также воспалительных заболеваний половых органов венерического и невенерического генеза, предупреждении абортов у женщин, соблюдении гигиены половой жизни, устранении вредных воздействий на организм в быту и на производстве, в здоровом образе жизни. При подозрении на бесплодие мужчина должен обследоваться у врача-уролога, а в случае бесплодного брака супругам следует обратиться в женскую консультацию, консультацию "Брак и семья".

По определению ВОЗ, бесплодным называется брак, в котором беременность не наступает в течение 12 месяцев половой жизни без использования средств контрацепции. Бесплодие в популяции встречается в 10% случаев. В норме у здоровой пары беременность наступает в течение первых 3 месяцев незащищенной регулярной половой жизни. Согласно статистическим данным, на долю мужского фактора в структуре бесплодного брака приходится от 30% до 60%.

Диагностический алгоритм обследования мужчины должен состоять из двух этапов. На первом оцениваются данные анамнеза, в том числе анамнез фертильности и перенесенных урогенитальных заболеваний. Кроме того, проводятся физикальные методы исследования, анализ спермограммы, определение иммунологического фактора бесплодия.

Данные обследования должны проводиться всем пациентам, обратившимся к специалисту по поводу бесплодного брака.

Оптимальные сроки воздержания для получения достоверных результатов при исследовании эякулята составляют 48-72 часа. Анализ спермограммы при наличии патоспермии должен быть продублирован через 2 недели. В этот период прием алкоголя, а также применение сильнодействующих лекарств, если они не были назначены врачом, недопустимы. Необходимо помнить, что даже субфебрильная лихорадка, отмечавшаяся в предшествующие исследованию 3 месяца, может вызвать в эякуляте серьезные изменения, вплоть до азооспермии.

Диагностика иммунологического фактора бесплодия основана на проведении тестов на наличие антиспермальных антител (АСАТ) в эякуляте и сыворотки крови пациента и его половой партнерши. Стандартными методами являются MAR-тест, характеризующий процент сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами (положительный тест - более 50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами) - и ИФА - титр антиспермальных антител в сыворотки крови пациента и его половой партнерши (нормы устанавливает лаборатория). Положительные результаты тестов свидетельствуют о наличии иммунного фактора бесплодия. При отсутствии другой патологии ставится диагноз "изолированное иммунное бесплодие", на долю которого приходится около 10% бесплодных браков.

На данном этапе возможно диагностировать клинически выраженное варикоцеле, определить обструктивную азооспермию, а также выявить группу пациентов со снижением фертильности без уточнения этиологии или с иммунологическим фактором инфертильности.

Сведения, полученные при проведении первого этапа, позволяют сузить диагностический алгоритм второго этапа.

На втором этапе пациенту с неясной этиологией бесплодия проводится полный спектр диагностических мероприятий: определение гормонального статуса, ультразвуковое исследование органов мошонки, определение возбудителей урогенитальных инфекций, при необходимости - генетические исследования, исследования центрифугированного эякулята и посторгазменной мочи.

Гормональные исследования следует проводить при выраженной патоспермии и азооспермии. В этих случаях определяют уровень тестостерона, ФСГ, ЛГ, а также секс-гормон связывающего глобулина, который дает представление не только о количестве тестостерона, но и о его биологически активной фракции. Определение пролактина целесообразно проводить при подозрении на опухоль гипофиза.

При ультразвуковом исследовании определяют структурные изменения и патологические образования в яичках, придатках, предстательной железе. Показанием для проведения УЗИ является малообъемная азооспермия. Данный метод позволяет обнаружить изменения в семенных пузырьках при обструкции дистальных отделов семявыносящих путей или их отсутствие при врожденной агенезии семявыносящего протока. Цветное допплеровское исследование дает возможность выявить наличие венозного рефлюкса в системе яичковых вен и так называемое субклиническое варикоцеле.

Посев эякулята производится при пиоспермии (концентрация лейкоцитов более 1 млн/мл) и в случае идиопатического характера снижения фертильности и ухудшения показателей спермограммы, а также при подготовке пациента к проведению вспомогательных репродуктивных технологий.

Вирус простого герпеса человека, хламидии могут поражать сперматозоиды, приводя к их иммобилизации, образованию АСАТ к ним, невынашиванию беременности и врожденным аномалиям плода.

Показания к такой диагностике следующие: идиопатический характер снижения фертильности и патоспермии, невынашивание беременности, а также проведение подготовки пациента к вспомогательным репродуктивным технологиям. Необходимо отметить, что диагностику инфекций, передаваемых половым путем, следует проводить методом ИФА в сочетании с ПЦР.

Генетические исследования необходимо проводить при азооспермии и выраженной патоспермии. Кариотипирование выявляет аномалии набора хромосом (кариотип пациента). В последнее время приобретает все большее значение исследование участка AZF Y-хромосомы на наличие в нем микроделеций. Около 10% всех случаев выраженной патоспермии и необструктивной азооспермии обусловлено выпадением одного или нескольких локусов в Y-хромосоме на участке AZF. Генетические исследования не только диагностически ценны, они могут дать информацию о передаче данного заболевания потомству мужского пола, о чем необходимо информировать пациентов.

При необструктивной азооспермии возможно обнаружение единичных сперматозоидов или клеток сперматогенеза при исследовании центрифугата эякулята. Поэтому такое исследование показано при проведении дифференциальной диагностики причин азооспермии и в цикле репродуктивных технологий (поиск единичных сперматозоидов для оплодотворения).

Исследование посторгазменной мочи проводится при ретроградной эякуляции.

Вопрос о целесообразности диагностической биопсии при азооспермии до настоящего момента остается дискутабельным. По нашему мнению, биопсия яичка недопустима с диагностической целью и может применяться только как метод получения генетического материала с целью включения его в цикл ЭКО-ICSI (экстракорпоральное оплодотворение - оплодотворение единичным сперматозоидом методом микроинъекции в цитоплазму зрелой яйцеклетки). Следует также учитывать, что повторное хирургическое вмешательство возможно только через 6-18 месяцев, что связано с необходимостью восстановления исходного уровня сперматогенеза и проведением консервативных мероприятий, направленных на улучшение этого процесса.

Применение вспомогательных репродуктивных технологий значительно расширяет возможности коррекции наиболее тяжелых форм мужского бесплодия, включая азооспермию. Грамотное и эффективное лечение бесплодного брака возможно только при четком взаимодействии урологов, гинекологов и специалистов по ЭКО. Обязательным является полное информирование пациента обо всех вероятных методах восстановления фертильности с указанием вероятности успеха и риска развития осложнений.